Evaluación Odontológica
 
 

A continuación registre la evaluación odontológica del paciente:

Datos Necesarios
Ciudad
Fecha
Nombres
Apellidos
Cédula de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
 Titular
 Beneficiario
 Clave
Clínica Odontológica
Odontólogo
Nro. COV
Nro. M.S.A.S.


Antecedentes Médicos Generales

¿Es alérgico a la anestesia?

 Si No
¿Cuál?
¿Es alérgico a algún medicamento?
 Sí No
¿Cuál?
¿Sufre de presión arterial?
No Baja Alta
¿Sufre de problemas cardíacos?
Si No
¿Cual?
¿Sufre de problemas respiratorios?
 Si No
¿Cual?
¿Sufre de diábetes?
Si No
¿Tipos?
¿Ha sufrido de epatitis?
Si No
¿Tipos?
¿Está embarazada?
 Si No
Tiempo
¿Está en tratamiento médico ahora?
Si No
¿Porqué?
¿Toma algún medicamento actualmente?
 Si No
¿Cuál?


Exámenes Clínicos
Labios
Carrillos
Mucosa
Encias
Paladar
Lengua
Ganglios
A.T.M.
Otros

Exámenes Complementarios
Laboratorio
Radiográficos
Modelos

Exámenes Clínicos
Descripción
Monto Bs. F.

Observaciones
 


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